Cüretkar sigorta suistimalleri
Sigorta suistimallerinin 25 yıldır sektördeki araştırmalarını yöneten bir araştırma uzmanı olarak; ardımda kalan bu uzun süreçte incelemiş olduğum hayat, sağlık ve işsizlik sigortaları dosyaları içeri
17 Nisan 2015 - 08:45
Sigorta suistimallerinin 25 yıldır sektördeki araştırmalarını yöneten bir araştırma uzmanı olarak; ardımda kalan bu uzun süreçte incelemiş olduğum hayat, sağlık ve işsizlik sigortaları dosyaları içerisinden seçtiğim çok çarpıcı olanlarından bir kaçını siz değerli okurlarla paylaşmak istedim.
Anlatımını gerçekleştirdiğim bu olaylarda kişi, yer, zaman ve herhangi bir kurum ve kuruluş adı belirtilmedi, yapmış olduğum işin insani ve hukuki yönüne sadakatle bağlı kalındı. Bu bölümde anlatacağım “cüretkâr maceralar” hem geleceğin sigortacılarına hem de sigortalılarına ders olması açısından kaleme alındı.
Hayat sigortaları içerisinde araştırıp da unutamadığım dosyalardan birisi; İzmir’de başlayıp, Adana’da sonuçlanan bir “Sülün Osman” hikâyesiydi…
“Şüphesiz dünyada en büyük hastalık, fazla akıllılıktır!”
Üç defa öldü. Şimdi hapiste!
Kanser olan karısının ölümünden önce, hayat sigorta primini 100 katına çıkaran B.S, istediği tazminatı alamayınca içine intikam ateşi düştü. Üç ay sonra kendisini ölmüş gibi göstererek yüklüce bir tazminatı alabilmesi için oğlunu kanuni varis yaptı. Kolay para kazanmanın tadına varan B.S para işini bir kez tekrarladı ve aldı. Bir daha, bir daha… Yüklü tazminatlar cebe inmeye başladı. Ancak dördüncü işinde ölümünden şüphelenen sigorta müfettişi olarak yapmış olduğum araştırmalar sonunda, dolandırıcılıktan cezaevini boyladı.
B.S.’nin yüreğine şeytan ne zaman düştü bilinmez ama kanserden ölen karısı M.’nin ruhu öbür dünyaya kavuşmadan birkaç gün önce, hayat sigortası primini 100 katına çıkarıveriyor. Ancak bu kadar riski yüksek bir hastalıkta ve yüksek bir prim artışını tespit ederek olaya el koyan ilk sigorta şirketi, bu yüksek prim artışını kabul etmiyor, fakat mevcut poliçeden doğan yasal hakkın getirdiği tazminat kadarını ödüyor. Ama B.S. bir kez daha sigortadan büyük bir tazminat almayı aklına koyuyor. Aradan birkaç ay geçtikten sonra bu defa kendisi ölüveriyor.
“Ne tesadüf” demeyin! B.S. aslında turp gibiydi. Ama ölümünü belgeleyen resmi makamı, ilgili doktoru, nüfus müdürlüğü ve mezarlık müdürlüğü görevlisini bir şekilde yanıltarak ve veraset ilanı için müracaat ettiği mahkemeden alınmış gibi sahte bir belge dahi düzenleyerek; yine hayali bir trafik kazası sonucunda kâğıt üzerinde ölüveriyor.
Bu durumda ölüm belgelerini gönderdiği ikinci sigorta şirketi de ‘ hayat poliçesinde’ yazan ‘vefat tazminatının’ ödemesini kanuni varisi olarak görünen A.S’ye gönderiyor. Tabii ki A.S de almış olduğu bu tazminatın parasını derhal babasına teslim ediyor.
Artık B.S. emekli maaşı gibi üç ayda bir iyi bir tazminat almanın hiç de fena olmayacağını düşünüyor. Aynı işlemi bir başka sigorta şirketine uyguluyor. Üçüncü kez ve yine iyi bir tazminat bir önceki yolla cüzdanına giriyor.
B.S’nin kâğıt üzerindeki ölümü de bayağı bereketli olmaya başlıyor. Bir kez daha aynı yöntemle başka bir şirketten tazminatı almayı başaran B.S, en son işinde yakayı ele veriyor. Yaptığım araştırmalar sonucunda; yeni ama gerçek bir “Sülün Osman” hikâyesi daha ortaya çıkıyor.
B.S, öyle sanıyorum ki şimdi cezaevinin parmaklıkları arasında geçen günlerinin hikâyesini anlatıp, çevresindekileri güldürüyordur…
Özel sağlık sigortacılığında suistimaller daha çok sigortalı şahıslardan kaynaklanıyordu. Kişiler kendilerinde mevcut olan hastalıklarını beyan etmeyerek, ülkemizde mevcut olan bu yasal boşluktan azami oranda faydalanıyorlardı. “Eksik beyan” diye nitelendirdiğimiz bu durum, sigorta şirketlerinin başını ağrıtan en önemli risk olarak ortaya çıkıyordu. Bu durumu ispat etme mükellefiyeti ise sigortacıya aitti. Burada da görev araştırma bölümlerine, yani “sigorta müfettişlerine” düşüyordu.
Ülkemizde yeni yeni gelişen özel sağlık sigortalarında bazen organize suistimallere de rastlanabiliyordu. Ama genelde sigortalılar önceden var olan hastalıklarını beyan etmeyerek, (ülkemizde özel sağlık sigortası poliçeleri beyan mükellefiyeti esasına göre tanzim edilmektedir ) sigorta şirketlerini yanıltma yolunu seçiyorlardı. Ortaya çıkardığımız bazı olaylarda da tanı ve tedaviyi üstlenen doktor ve sağlık kuruluşları hastalık ile ilgili eskiye dayanan bilgileri vermeyebiliyorlar ya da yeteri kadar kayıt tutmuyorlardı. Özellikle kişilerin hastalıkları ile ilgili olarak tutulan kayıtların yetersizliği ve özen gösterilmemesi nedeniyle sigortacılar, işte bu noktada çok büyük sıkıntılar yaşıyor ve sigortalıları için tutmaya çalıştıkları sağlık dosyaları; maalesef ilgili doktor ya da sağlık kuruluşları tarafından yeteri kadar desteklenemiyor.
Bu hususta özel sağlık kuruluşları ile sigorta şirketlerinin yapmış oldukları anlaşmalarda, müşahede dosyalarının tutulması ve anamnez bilgilerinin mutlaka doldurulması; daha anlaşılır bir ifade ile kişilerin sağlık durumları ile geçmişlerindeki mevcut hastalıklarının da belirtilmesi gerekliliği üzerinde durduğumuz en önemli madde olarak öne çıkıyor.
Özel sağlık sigortalarında bugüne kadar tespit ettiğimiz binlerce suistimal, sahtecilik ve dolandırıcılık olayları içerisinde bazı çarpıcı olayları şöyle sıralayabilirim:
E.S. henüz altı aylıktı. Özel sağlık sigortalarının Türkiye’de görücüye çıktığı ilk aylarda doğmuş şanslı bir bebekti. Çünkü özel sağlık poliçesinin tüm teminatları ile korunmaya alınmış ayrıcalıklı ve nitelikli sağlık kuruluşlarında tedavi görebilecekti. Sigortalılarımızın sağlık giderleri ile ilgili doktor raporları ve bunların fatura bedelleri gelmeye başlamıştı. İlk gelen faturalar arasında E.S. bebeğin de bir faturasını tespit etmiştik! Bu fatura ile tıp literatürüne geçen ilk protez dişli bebek olacaktı neredeyse! Bu fatura; altı aylık bebek, E.S.’nin dişlerinin çekimi ve protez yapımı” bedelini içeriyordu.
N.A çalıştığı şirket tarafından sağlık sigortası kapsamına alındı. Özel sağlık kurumlarından tedavi görecek olması onun için çok güzel bir şeydi ama bu imkân sadece ona tanındı. Bir aile yakınına değil!
O gece annesi rahatsızlandığında gittikleri özel hastanenin nöbetçi doktorundan rica etmiş ve kendi özel sağlık sigortası ile annesini hastaneye yatırdı. Gecenin o saatinde sigorta şirketinin görevlisi de yoktu. Hem annesini yatıran doktor da bu duruma göz yummuştu.
Ertesi gün hastanenin deneyimli personeli ve sigorta şirketinin görevlisi, hastayı ziyaret ettiklerinde yatış formunda yazan doğum tarihi ile hastanın görünen yaşının çok farklı olduğunu tespit etti. En az 50 yaşında görünen hasta kadının, “30 yaşındayım, bu hastalık beni yaşlı gösteriyor” cevabı herkesi çok güldürmüştü.
Görevlinin hastanın kimlik kartını istemesi üzerine olay ortaya çıktı. Esas sigortalı olan bayan, bu planı gece annesinin yatışını yapan doktor ile birlikte yaptıklarını itiraf etti. Sonuç olarak, hastanenin tüm masraflarını kendi cebinden ödeyen sigortalının poliçesi iptal edildi, görevli doktorun işine son verildi. Olayın ortaya çıkması ile anne ve kızının yaşadıkları utanç, onlara hiç unutamayacakları bir ders oldu.
Sigortalı R.A. eşinin ameliyat faturasının bedelini almak için faturasını sigorta şirketine göndermişti.
Şirket doktorları yapılan ameliyatın müşahede dosyasını ve diğer tıbbi belgelerini ilgili hastaneden istediklerinde; hastaneye ameliyat olması için yatış onayı veren doktorun hastayı başka bir isimle yatırdığının farkına vardılar. Kurumun araştırma görevini üstlenen sigorta müfettişleri, incelemeleri sonucunda ilginç bir netice elde ettiler. Ameliyat için hastaneye yatırılan ve ameliyat edilen kadın sigortalının “eşi” değil “metresi” çıkmıştı.
Sigortalıya bu durum açıklandığında; şirketi dolandırmaya kalkan uyanık çapkın, hakkı olmayan tazminatı almaktan vazgeçtiği gibi sigorta şirketi yetkililerine, olayı kapatmaları için günlerce yalvarmıştı. Maazallah karısı bu olayı duysaydı kim bilir neler yaşardı, neler…
Hem sesi hem de kendisi çok güzeldi. Görüntüsüne de çok önem veriyordu doğrusu… Ama şu popsundaki benler yok muydu? Onları mutlaka aldırmalıydı. Hiç beklenmedik durumlarda ortaya çıkıverip tüm estetiğine ve güzelliğine gölge düşürüyorlardı. Bu ünlü şarkıcımız sonunda bu benlerini bir operasyonla aldırarak kurtuluverdi. Tabii operasyonun faturasını da sigorta şirketine ödenmesi için göndermişti bile. Ah şu sigorta müfettişleri yok mu? Yine gelen faturada kullanılan bazı malzeme ve ilaçtan şüphelenmişlerdi. Operasyonun yapıldığı özel hastaneye gidilerek tıbbi kayıtlar incelemeye alındı. Sonuç: Yapılan operasyonlar, kalçalardaki “benler” için değil, “yağlar” içindi!
İnsan ömrünün bir çeyreklik süresini geride bırakmış olduğum bu meslekte; binlerce dosya inceleyip, çok çarpıcı sonuçlarla karşılaştım. Önümüzdeki dönemde de yine çok ilginç, gülünç, hüzünlü, vay canına dedirtecek pek çok olayla karşılaşacağım da muhakkak. Ülke ekonomisinde önemi giderek artan, büyüyen ve gelişen sigorta sektörümüzde; önümüzdeki dönemde, sigorta müfettişliği/Sigorta dedektifliği; güncelleşmiş yeni yasalar ile bu sektörde layık olduğu yeri aldığında, geçen yıllar içerisinde edinilen tecrübeler ve çözülen olaylara uygulanan yöntemler; bu maceralar ile dolu görev tanımı için alt yapıyı oluşturan bilgi kaynakları olacaktır. Bu mesleğe yeni başlayacak olan gençlerin bu bilgi yumaklarından çok şeyler öğreneceklerine de eminim…
Anlatımını gerçekleştirdiğim bu olaylarda kişi, yer, zaman ve herhangi bir kurum ve kuruluş adı belirtilmedi, yapmış olduğum işin insani ve hukuki yönüne sadakatle bağlı kalındı. Bu bölümde anlatacağım “cüretkâr maceralar” hem geleceğin sigortacılarına hem de sigortalılarına ders olması açısından kaleme alındı.
Hayat sigortaları içerisinde araştırıp da unutamadığım dosyalardan birisi; İzmir’de başlayıp, Adana’da sonuçlanan bir “Sülün Osman” hikâyesiydi…
“Şüphesiz dünyada en büyük hastalık, fazla akıllılıktır!”
Üç defa öldü. Şimdi hapiste!
Sigortaya tokat!
Kanser olan karısının ölümünden önce, hayat sigorta primini 100 katına çıkaran B.S, istediği tazminatı alamayınca içine intikam ateşi düştü. Üç ay sonra kendisini ölmüş gibi göstererek yüklüce bir tazminatı alabilmesi için oğlunu kanuni varis yaptı. Kolay para kazanmanın tadına varan B.S para işini bir kez tekrarladı ve aldı. Bir daha, bir daha… Yüklü tazminatlar cebe inmeye başladı. Ancak dördüncü işinde ölümünden şüphelenen sigorta müfettişi olarak yapmış olduğum araştırmalar sonunda, dolandırıcılıktan cezaevini boyladı.
İşte gerçeğin kendisi
B.S.’nin yüreğine şeytan ne zaman düştü bilinmez ama kanserden ölen karısı M.’nin ruhu öbür dünyaya kavuşmadan birkaç gün önce, hayat sigortası primini 100 katına çıkarıveriyor. Ancak bu kadar riski yüksek bir hastalıkta ve yüksek bir prim artışını tespit ederek olaya el koyan ilk sigorta şirketi, bu yüksek prim artışını kabul etmiyor, fakat mevcut poliçeden doğan yasal hakkın getirdiği tazminat kadarını ödüyor. Ama B.S. bir kez daha sigortadan büyük bir tazminat almayı aklına koyuyor. Aradan birkaç ay geçtikten sonra bu defa kendisi ölüveriyor.
“Ne tesadüf” demeyin! B.S. aslında turp gibiydi. Ama ölümünü belgeleyen resmi makamı, ilgili doktoru, nüfus müdürlüğü ve mezarlık müdürlüğü görevlisini bir şekilde yanıltarak ve veraset ilanı için müracaat ettiği mahkemeden alınmış gibi sahte bir belge dahi düzenleyerek; yine hayali bir trafik kazası sonucunda kâğıt üzerinde ölüveriyor.
Bu durumda ölüm belgelerini gönderdiği ikinci sigorta şirketi de ‘ hayat poliçesinde’ yazan ‘vefat tazminatının’ ödemesini kanuni varisi olarak görünen A.S’ye gönderiyor. Tabii ki A.S de almış olduğu bu tazminatın parasını derhal babasına teslim ediyor.
Artık B.S. emekli maaşı gibi üç ayda bir iyi bir tazminat almanın hiç de fena olmayacağını düşünüyor. Aynı işlemi bir başka sigorta şirketine uyguluyor. Üçüncü kez ve yine iyi bir tazminat bir önceki yolla cüzdanına giriyor.
Çekirge sıçramaya başladı…
B.S’nin kâğıt üzerindeki ölümü de bayağı bereketli olmaya başlıyor. Bir kez daha aynı yöntemle başka bir şirketten tazminatı almayı başaran B.S, en son işinde yakayı ele veriyor. Yaptığım araştırmalar sonucunda; yeni ama gerçek bir “Sülün Osman” hikâyesi daha ortaya çıkıyor.B.S, öyle sanıyorum ki şimdi cezaevinin parmaklıkları arasında geçen günlerinin hikâyesini anlatıp, çevresindekileri güldürüyordur…
Özel sağlık sigortacılığında suistimaller daha çok sigortalı şahıslardan kaynaklanıyordu. Kişiler kendilerinde mevcut olan hastalıklarını beyan etmeyerek, ülkemizde mevcut olan bu yasal boşluktan azami oranda faydalanıyorlardı. “Eksik beyan” diye nitelendirdiğimiz bu durum, sigorta şirketlerinin başını ağrıtan en önemli risk olarak ortaya çıkıyordu. Bu durumu ispat etme mükellefiyeti ise sigortacıya aitti. Burada da görev araştırma bölümlerine, yani “sigorta müfettişlerine” düşüyordu.
Ülkemizde yeni yeni gelişen özel sağlık sigortalarında bazen organize suistimallere de rastlanabiliyordu. Ama genelde sigortalılar önceden var olan hastalıklarını beyan etmeyerek, (ülkemizde özel sağlık sigortası poliçeleri beyan mükellefiyeti esasına göre tanzim edilmektedir ) sigorta şirketlerini yanıltma yolunu seçiyorlardı. Ortaya çıkardığımız bazı olaylarda da tanı ve tedaviyi üstlenen doktor ve sağlık kuruluşları hastalık ile ilgili eskiye dayanan bilgileri vermeyebiliyorlar ya da yeteri kadar kayıt tutmuyorlardı. Özellikle kişilerin hastalıkları ile ilgili olarak tutulan kayıtların yetersizliği ve özen gösterilmemesi nedeniyle sigortacılar, işte bu noktada çok büyük sıkıntılar yaşıyor ve sigortalıları için tutmaya çalıştıkları sağlık dosyaları; maalesef ilgili doktor ya da sağlık kuruluşları tarafından yeteri kadar desteklenemiyor.
Bu hususta özel sağlık kuruluşları ile sigorta şirketlerinin yapmış oldukları anlaşmalarda, müşahede dosyalarının tutulması ve anamnez bilgilerinin mutlaka doldurulması; daha anlaşılır bir ifade ile kişilerin sağlık durumları ile geçmişlerindeki mevcut hastalıklarının da belirtilmesi gerekliliği üzerinde durduğumuz en önemli madde olarak öne çıkıyor.
Özel sağlık sigortalarında bugüne kadar tespit ettiğimiz binlerce suistimal, sahtecilik ve dolandırıcılık olayları içerisinde bazı çarpıcı olayları şöyle sıralayabilirim:
6 aylık E.S. bebeğin diş protezi faturası
E.S. henüz altı aylıktı. Özel sağlık sigortalarının Türkiye’de görücüye çıktığı ilk aylarda doğmuş şanslı bir bebekti. Çünkü özel sağlık poliçesinin tüm teminatları ile korunmaya alınmış ayrıcalıklı ve nitelikli sağlık kuruluşlarında tedavi görebilecekti. Sigortalılarımızın sağlık giderleri ile ilgili doktor raporları ve bunların fatura bedelleri gelmeye başlamıştı. İlk gelen faturalar arasında E.S. bebeğin de bir faturasını tespit etmiştik! Bu fatura ile tıp literatürüne geçen ilk protez dişli bebek olacaktı neredeyse! Bu fatura; altı aylık bebek, E.S.’nin dişlerinin çekimi ve protez yapımı” bedelini içeriyordu.30 yaşındayım deyince çok gülmüştük!
N.A çalıştığı şirket tarafından sağlık sigortası kapsamına alındı. Özel sağlık kurumlarından tedavi görecek olması onun için çok güzel bir şeydi ama bu imkân sadece ona tanındı. Bir aile yakınına değil!
O gece annesi rahatsızlandığında gittikleri özel hastanenin nöbetçi doktorundan rica etmiş ve kendi özel sağlık sigortası ile annesini hastaneye yatırdı. Gecenin o saatinde sigorta şirketinin görevlisi de yoktu. Hem annesini yatıran doktor da bu duruma göz yummuştu.
Ertesi gün hastanenin deneyimli personeli ve sigorta şirketinin görevlisi, hastayı ziyaret ettiklerinde yatış formunda yazan doğum tarihi ile hastanın görünen yaşının çok farklı olduğunu tespit etti. En az 50 yaşında görünen hasta kadının, “30 yaşındayım, bu hastalık beni yaşlı gösteriyor” cevabı herkesi çok güldürmüştü.
Görevlinin hastanın kimlik kartını istemesi üzerine olay ortaya çıktı. Esas sigortalı olan bayan, bu planı gece annesinin yatışını yapan doktor ile birlikte yaptıklarını itiraf etti. Sonuç olarak, hastanenin tüm masraflarını kendi cebinden ödeyen sigortalının poliçesi iptal edildi, görevli doktorun işine son verildi. Olayın ortaya çıkması ile anne ve kızının yaşadıkları utanç, onlara hiç unutamayacakları bir ders oldu.
“Eşim” diyerek metresini tedavi ettirmez mi?
Sigortalı R.A. eşinin ameliyat faturasının bedelini almak için faturasını sigorta şirketine göndermişti.
Şirket doktorları yapılan ameliyatın müşahede dosyasını ve diğer tıbbi belgelerini ilgili hastaneden istediklerinde; hastaneye ameliyat olması için yatış onayı veren doktorun hastayı başka bir isimle yatırdığının farkına vardılar. Kurumun araştırma görevini üstlenen sigorta müfettişleri, incelemeleri sonucunda ilginç bir netice elde ettiler. Ameliyat için hastaneye yatırılan ve ameliyat edilen kadın sigortalının “eşi” değil “metresi” çıkmıştı.
Sigortalıya bu durum açıklandığında; şirketi dolandırmaya kalkan uyanık çapkın, hakkı olmayan tazminatı almaktan vazgeçtiği gibi sigorta şirketi yetkililerine, olayı kapatmaları için günlerce yalvarmıştı. Maazallah karısı bu olayı duysaydı kim bilir neler yaşardı, neler…
Ünlü şarkıcının kalçasındaki ben
Hem sesi hem de kendisi çok güzeldi. Görüntüsüne de çok önem veriyordu doğrusu… Ama şu popsundaki benler yok muydu? Onları mutlaka aldırmalıydı. Hiç beklenmedik durumlarda ortaya çıkıverip tüm estetiğine ve güzelliğine gölge düşürüyorlardı. Bu ünlü şarkıcımız sonunda bu benlerini bir operasyonla aldırarak kurtuluverdi. Tabii operasyonun faturasını da sigorta şirketine ödenmesi için göndermişti bile. Ah şu sigorta müfettişleri yok mu? Yine gelen faturada kullanılan bazı malzeme ve ilaçtan şüphelenmişlerdi. Operasyonun yapıldığı özel hastaneye gidilerek tıbbi kayıtlar incelemeye alındı. Sonuç: Yapılan operasyonlar, kalçalardaki “benler” için değil, “yağlar” içindi!
İnsan ömrünün bir çeyreklik süresini geride bırakmış olduğum bu meslekte; binlerce dosya inceleyip, çok çarpıcı sonuçlarla karşılaştım. Önümüzdeki dönemde de yine çok ilginç, gülünç, hüzünlü, vay canına dedirtecek pek çok olayla karşılaşacağım da muhakkak. Ülke ekonomisinde önemi giderek artan, büyüyen ve gelişen sigorta sektörümüzde; önümüzdeki dönemde, sigorta müfettişliği/Sigorta dedektifliği; güncelleşmiş yeni yasalar ile bu sektörde layık olduğu yeri aldığında, geçen yıllar içerisinde edinilen tecrübeler ve çözülen olaylara uygulanan yöntemler; bu maceralar ile dolu görev tanımı için alt yapıyı oluşturan bilgi kaynakları olacaktır. Bu mesleğe yeni başlayacak olan gençlerin bu bilgi yumaklarından çok şeyler öğreneceklerine de eminim…
HAYATIMIZ SİGORTALI / ATİLLA ÇİLİNGİR
Bu haber 584 defa okunmuştur.
YORUMLAR